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Ce qui va changer pour le médecin et pour le patient
La Presse- Les prestataires de soins et autres partenaires de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) sont de plus en plus nombreux à adhérer au nouveau régime d'assurance-maladie qui prendra effet à partir du 1er juillet prochain.
Dès le 1er juillet, donc, et dans une première étape, la Cnam s’occupera des affections prises en charge intégralement (Apci), la grossesse et la néonatalogie, ainsi que les premières listes de chirurgie.
Pour la prise en charge des Apci, qui n’est pas plafonnée, l’affilié doit établir une demande appuyée par son médecin traitant. Il doit, cependant, disposer d’une carte délivrée par la Cnam pour l’accès aux soins et d’un carnet de santé.
Quant au médecin traitant et comme le précise le Stml :
• Il peut être généraliste ou spécialiste
• Il est librement choisi par le bénéficiaire
• Il peut opter pour le paiement à l’acte ou au tiers payant
• Il est tenu de respecter les protocoles thérapeutiques élaborés par les sociétés savantes sous l’égide du ministère de Santé. Les dépassements nécessités par l’état de santé du malade doivent avoir l’aval de la Caisse.
• Il est tenu d’appliquer les honoraires conventionnels établis après négociations entre la Caisse et les représentants de la profession.
• Les dépenses qu’il occasionne par les autres prestataires de soins conventionnés ( biologie, pharmacie, radiologie...) sont pris en charge dans le cadre du tiers payant.
Pour ce qui est de la grossesse, la Cnam prendra en charge le suivi (consultations, bilans biologiques et échographiques) selon les protocoles élaborés par les professionnels et l’accouchement (par voie basse ou césarienne) et néonatalogie.
Quant à l’hospitalisation, elle intéressera trois listes de pathologie. Une première liste de pathologie multidisciplinaire :
• Neurochirurgie: les hernies discales lombaires, le canal lombaire étroit, les myélopathies cervicarthrosiques.
• Urologie : l’hypertrophie prostatique, les tumeurs vésicales, l’ectopie testiculaire, les varicocèles
• Ophtalmologie : la cataracte, le strabisme, le glaucome.
• Orthopédie : les fractures du col de fémur
• ORL : l’amygdalectomie, la myringoplastie, les drains trans-tympaniques, la réduction des os propres du nez.
Une deuxième liste de chirurgie générale est en cours d’élaboration au sein du ministère de la Santé (englobant, probablement, la vésicule, les hernies...)
Une troisième liste, la plus importante, intéressera les hospitalisations médicales et chirurgicales en rapport avec les 24 Apci (voir encadré). Cette troisième liste est en cours de préparation au sein de six commissions mixtes (Stml-Cnam).
Concernant les honoraires conventionnels, la consultation généraliste sera de 15 dinars, celle du médecin spécialiste, de 25 dinars, et celle du psy, de 30 dinars, honoraires qui seront annuellement et automatiquement révisés selon les indicateurs économiques (Smig et indice des prix).
Pour les visites à domicile, elles reviendront à une fois et demie la consultation s’il s’agit de visite de jour et à deux fois la consultation pour la visite de nuit. Reste que le patient ne sera remboursé par la Cnam que sur la base d’une consultation au cabinet.
Pour les consultations des Apci, le médecin ayant opté pour le remboursement percevra ses honoraires directement du patient. Ce dernier se fera rembourser intégralement par la Cnam. Si le médecin a opté pour le tiers payant, le malade ne paie rien immédiatement. Le médecin percevra ses honoraires de la Cnam dans la quinzaine en présentant sa note selon l’article 91 et suivants de la convention sectorielle. Le ticket modérateur est, dans ce cas, égal à zéro.
 Pour les actes médicaux au cabinet s’agissant de neuropsychiatrie, d’ophtalmologie, de cardiologie, d’ORL et de gastro, les honoraires varient de 60 à 105 dinars. Pour l’obstétrique et toujours selon le Stml, les protocoles du suivi de la grossesse sont déjà prêts et préparés par les sociétés savantes avec la participation du syndicat et sous l’égide du ministère de la Santé. Les honoraires des médecins (et uniquement) négociés et acceptés sont : accouchement simple: 250 dinars pour le médecin obstétricien seul, anesthésie péridurale accouchement : 80 dinars pour le médecin anesthésiste seul, césarienne : 400 dinars.
Pendant les négociations, des honoraires d’anesthésistes ont été proposés et ne seront finalisés et validés qu’après négociations spécifiques avec le groupe des médecins anesthésistes réanimateurs. Une liste des complications de la grossesse et de l’accouchement a été arrêtée et dont les honoraires sont en cours de négociation.
Pour la radiologie, la révision de la nomenclature de la radiologie engagée grâce au Stml vient d’être achevée dans ses volets diagnostiques et interventionnels. La radio-isotope et la radiothérapie suivront très prochainement. Actuellement, il est devenu facile de mettre des chiffres sur les lettres pour établir les honoraires des radiologues.
S’agissant des forfaits d’hospitalisation médicale ou chirurgicale que le médecin percevra en dehors des frais de clinique, ils seront élaborés au cours des mois d’avril et mai au sein d’une commission composée de la Cnam, du Stml, du Syndicat des biologistes et de la Chambre syndicale des cliniques.
Reste à signaler qu’à partir du 1er juillet prochain rien ne changera, en revanche, pour ce qui est des pathologies chroniques non incluses dans les Apci. Rien ne changera aussi pour les maladies ordinaires dont la prise en charge par la Cnam est programmée pour la deuxième étape qui prendra effet en juillet 2008 avec le système de remboursement et pour les hospitalisations en rapport avec ces pathologies. Les médecins continueront à percevoir leurs honoraires habituels et travailleront comme d’habitude, alors que les patients continueront à bénéficier de la prise en charge des groupes d’assurances et des mutuelles et autre Cnrps.
APCI (Affections prises en charge intégralement par la Cnam) :
Diabète, dysthyroidie, affections hypophysaires affections surrénaliennes, hypertension artérielle (HTA) sévère cardiopathies congénitales et valvulopathies, insuffisances cardiaques et troubles du rythme, phlébites, affections coronariennes et leurs complications, tuberculose active, insuffisances respiratoires chroniques et asthme, sclérose en plaque, épilepsie, maladie de Parkinson, insuffisance rénale chronique, psychonévroses, rhumatismes inflammatoires chroniques, maladies auto-immunes, tumeurs et hémopathies malignes, et maladies inflammatoires de l’intestin. |
Commentaires
Ecrit par JLASSI 28-06-2007 20:09
Ecrit par BEN LARBI FERID 21-06-2007 13:23
CAR JE SUIS DIABETIQUE ET JE ME TRAITTE PAR L INSULATAR -HYPERTIONSSION ET COLOSTEROL TAHOR
MERCI PRIERE M INFORMER PAR RETOUR E-MAIL
Ecrit par Habib DAHDOUH 22-04-2007 16:35
Les régimes actuels de couverture maladie des agents du secteur public et du secteur semi- public(ex. services concédés ; géré aujourd'¢hui par la CNRPS) sont très anciens. Les textes instituant ces régimes datent de 1951. Toutefois si le décret du 12 avril 1951 relatif au secteur public a été modifié à plusieurs reprises, celui du 13 décembre 1951 relatif à la protection sociale des agents du secteur semi- public, n'a subi aucune modification notable.
La philosophie de base de ces deux régimes repose sur une distinction fondamentale entre, d'¢une part la longue maladie et l'¢intervention chirurgicale, d'¢autre part les maladies courantes ou ordinaires.
Aussi les affections graves et coà»teuses sont prises en charge par la caisse de sécurité sociale à laquelle appartient l'¢assuré à savoir soit, la CNRPS soit la caisse de prévoyance des services concédés (géré aujourd'¢hui par la CNRPS) .
En revanche les maladies ordinaires, réputées, à tort, beaucoup moins coà»teuses étaient en dehors du champ d'¢application de l'¢assurance maladie et étaient entièrement à la charge de l'¢affilié.
Le régime de prévoyance se limitait ainsi, aussi bien dans le secteur public que semi-public à un système de remboursement et de prise en charge en Tunisie et à l'¢étranger. Ce système permet ainsi le remboursement des frais engagés à l'¢occasion d'¢une longue maladie ou d'¢une intervention chirurgicales.
Il permet également, le cas échéant le remboursement des frais d'¢acquisition d'¢appareils d'¢orthopédie et de prothèse et la prise en charge des soins à l'¢étranger.
Le régime de couverture du risque maladie des agents du secteur public instauré par le décret du 12 avril 1951 fut modifié une première fois par la loi nÃ?° 72 -2 du 15 février 1972 et une deuxième fois par le décret nÃ?° 88-186 du 6 février 1988 amendant le décret du 12 mars 1973.
Nous trouvons actuellement dans le secteur public, à cà´té du régime obligatoire, semblable à celui des ex-services concédés, un régime d'¢assurance maladie facultative institué par la loi du 1972 .Cette même loi de 1972a autorisé les affiliés du secteur public d'¢opter soit pour le système de remboursement (les prestations en espèces) soit pour celui des prestations en nature.(Carnet de soins)
L'¢exclusion des prestations de soins de maladies ordinaires du régime de la protection maladie était très préjudiciable aux affiliés sociaux, surtout que nos hà´pitaux sont surchargés.
Le régime d'¢assurance maladie facultative qui existe dans le secteur public accorde à l'¢assuré qui, à la date des soins dont le remboursement est demandé, à cotisé effectivement depuis au moins 3 mois.
L'¢assurance maladie facultative couvre les honoraires de la médecine générale ou spéciale, les dépenses des produits pharmaceutiques ; les frais d'¢analyses, de laboratoires, de radiologies, de maternité, de soins oculaires et dentaires ainsi que les frais occasionnés par une hospitalisation.
Aussi l'¢affilié à ce régime a le libre choix de son médecin auquel il règle directement les honoraires ; pour le remboursement le malade doit fournir à la CNRPS un bulletin de soins dà»ment signé par le praticien et comportant éventuellement les vignettes des médicaments prescrits ainsi que la signature du pharmacien. La caisse, peut à tout moment procéder au contrà´le médical des malades à qui elle sert les prestations.
Ce régime a échoué car le remboursement était plafonné et était effectué sur la base des tarifs officiels pratiqués dans les hà´pitaux publics. Ceci rendait les
Conscient de cette situation, certains de nos Ã?« penseurs Ã?», ont préconisé, il y a plusieurs années, l'¢institution d'¢un régime spécial d'¢assurance maladie en faveur des membres du gouvernement. Le projet a été heureusement abandonné par les politiques en raison de son caractère discriminatoire face à la maladie. De pl
Ecrit par m2 22-04-2007 09:06
Merci.
Ecrit par infoman 22-04-2007 03:58